Brustrekonstruktion

Brustkrebs ist weiterhin die häufigste Tumorerkrankung der Frau. Nach dem heutigen Standpunkt ist eine vollständige Entfernung der Brust (Ablatio mammae, Mastektomie) nur bei den fortgeschrittenen Tumorbefunden indiziert. Das Standardverfahren ist in den meisten Fällen die so genannte Brust-Erhaltende-Therapie (BET). Je nach Ausmaß der Gewebeentfernung ist der Form- und / oder Volumenverlust der betroffenen Seite enorm.

Für betroffene Patientinnen stellt die Entfernung oder auch nur Teil-Entfernung einer Brust einen erheblichen und elementaren Eingriff dar. Egal in welchem Alter, ob in einer festen Beziehung oder nicht, ist es äußerst schwer vorherzusagen, wie jemand auf einen solchen Eingriff reagiert. Dabei ist es völlig normal, dass Betroffene Patientinnen unsicher, verängstigt und traurig reagieren. Die weibliche Brust ist einfach mit zu vielen positiven Attributen belegt, als dass die betroffene Frau einen derartigen Verlust einfach so wegsteckt.

Es ist daher besonders wichtig, dass die betroffenen Patientinnen schon frühzeitig vor der Entfernung der Brust über die Möglichkeiten eines Brustaufbaus ausführlich und umfassend informiert werden.

Bei einer Brustrekonstruktion wird versucht, die entfernte oder teilentfernte Brust mittels Implantaten oder Eigengewebe bestmöglich wiederherzustellen. In vielen Fällen erfolgt die Brustrekonstruktion in der gleichen Operation wie die Brustentfernung oder relativ zeitnah danach, wenn die gesamte Therapie abgeschlossen. Eine Brustrekonstruktion kann aber auch Monate oder Jahre später noch erfolgreich durchgeführt werden.

Für viele Patientinnen stellt die Möglichkeit einer Brustrekonstruktion das Licht am Ende eines langen Tunnels dar und kann auch dabei helfen die Schwierigkeiten und Probleme nach einer Brust Entfernung besser zu verarbeiten. Dennoch muss die Entscheidung zur Brustrekonstruktion in jedem einzelnen Fall individuell und sorgfältig abgewogen werden. Vielleicht hilft es, wenn sich die betroffene Patientin während des Entscheidungsprozesse einige der folgenden Fragen stellt:

Wie wichtig ist es für mich, dass die betroffene Brust wiederhergestellt wird?

Kann ich mit einer Brustprothese leben, die immer wieder an und abgelegt werden muss?

Kann mir eine Brustrekonstruktion dabei helfen mich wieder vollständig und integer zu fühlen?

Ist es in Ordnung für mich, wenn nach der Brustentfernung noch weitere, oft mehrere Operationen folgen?

Mit einer Brustrekonstruktion können zwar Form und Symmetrie wiederhergestellt werden, Gefühl und Funktion können aber nicht rekonstruiert werden. Allerdings kann auch in einer rekonstruierten Brust das Gefühl nach vielen Monaten oder einigen Jahren wieder besser werden. Eine rekonstruierte Brust kann aber niemals die echte Brust zu 100 % ersetzen.

Quick-facts

Dauer

ca. 3-7 Stunden

Narkose

Vollnarkose

Drainagen

in der Regel ja, 1-2 Tage, befundabhängig

Hautfäden

selbstauflösend

Aufenthalt

2-3 Übernachtungen

Verband

Klammerpflaster auf der Wunde (2 Wochen), äußeres Schutzpflaster (für 2-3 Tage), Stütz-BH

Schwellung

für 3-6 Monate

Narben

verblassen nach 6-18 Monaten nach der Brustoperation, Narbenmassage empfohlen, Sonnenkarenz der Narben für 6 Monate angeraten

Postoperativ

Physische Kontakte: nach 3-4 Wochen (wichtig: eine Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung darf bei kosmetischen Eingriffen nicht ausgestellt werden) 4-6 Wochen Stütz-BH, 4-6 Wochen kein Sport, kein schweres Heben Arbeitsfähig: nach wenigen Tagen bis 1 Woche

Für eine Brustrekonstruktion gibt es verschiedene Zeitpunkte.

Die unmittelbare Rekonstruktion – Brustrekonstruktion direkt nach Mastektomie

In vielen Fällen kann eine Brustrekonstruktion direkt nach der Mastektomie durchgeführt werden. Nach der Mastektomie tritt ihr plastischer Chirurg zur Operation hinzu und führt die Rekonstruktion entweder mit Eigengewebe oder mit einem Implantat durch. Die Operationsplanung erfolgt in enger Abstimmung mit den Brustchirurgen, der Abteilung für Senologie. Dabei kann die exakte Vorgehensweise im Voraus geplant werden.

Es ist auch durchaus möglich, dass ein Teil der Rekonstruktion sofort durchgeführt wird, der Rest der Rekonstruktion aber zum Beispiel nach einer Chemotherapie oder Bestrahlung fortgeführt wird.

Auch die Charakteristik Eigenschaften des Tumors spielen durchaus eine Rolle in der Entscheidung über den Zeitpunkt der Rekonstruktion. Bei Patientinnen mit einem frühen Tumor-Stadium wird er eine sofort-Rekonstruktion infrage kommen. Liegt dagegen ein fortgeschrittenes Tumor-Stadium vor, kann ich gute Argumente für eine spätere Rekonstruktion geben.

Die Konfrontation mit der Entscheidung für eine Entfernung der Brust wird sie enorm mitnehmen. Lassen Sie sich daher Zeit mit der Entscheidung für eine Brustrekonstruktion, folgen Sie dem Gefühl, was das Beste für sie ist. Eine Rekonstruktion kann erfolgreich direkt, aber auch noch Monate oder Jahre später durchgeführt werden!

Sollten noch weitere Faktoren wie Diabetes, Herz-/Lungenprobleme, etc. eine Rolle spielen, ist es ratsam, sich erst von der Mastektomie zu erholen und dann über eine Brustrekonstruktion nachzudenken.

Verschiedene Arten der Brustrekonstruktion stehen zur Verfügung. Wichtig ist, dass sie sich hierzu sehr genau und detailliert beraten lassen. Auch jeder Fall ist individuell und genauso sollte auch die Beratung zur Brustrekonstruktion durch einen erfahrenen Plastischen Chirurgen/eine erfahrene Plastische Chirurgin sein. Vielleicht kann es auch hilfreich sein, mit einer anderen Patientin zu sprechen, die bereits eine Brustrekonstruktion hinter sich hat. Fragen Sie Ihren plastischen Chirurgen danach.

Prinzipiell gibt es zwei verschiedene Arten der Brustrekonstruktion. Dies ist zum einen die Rekonstruktion mit Implantaten und zum anderen die Rekonstruktion mit Eigengewebe. In einigen Fällen werden auch beide Verfahren kombiniert.

Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile. Eine Brustrekonstruktion mit Implantaten ist einfacher und schneller durchgeführt, die Erholungsphase ist in der Regel kürzer. Die Rekonstruktion mit Eigengewebe, das heißt mit Lappen-Transfer von einer Körperregion in die andere ist aufwendiger und von der Erholungsphase länger. Allerdings können sich diese Vorteile mit der Zeit umkehren. So kann es zu Problemen mit den Implantaten kommen, es kann sich eine sogenannte Kapselfibrose entwickeln, die zu weiteren Eingriffen führt. Dagegen kann es sein, dass die Patientin die Rekonstruktion mit Eigengewebe nach einer längeren Erholungsphase als durchaus positiv empfinden. Es ist ihr eigenes Gewebe, das zur Brustrekonstruktion verwendet wurde und daher ist die Akzeptanz hier nach einer gewissen Phase sehr groß. So sprechen die Langzeitergebnisse in Bezug auf die Zufriedenheit der Patientinnen eher für die Rekonstruktion mit Eigengewebe!

Egal für welches Rekonstruktionsverfahren sie sich entscheiden, gilt auf jeden Fall: Ziel muss ein ästhetisch gutes bis sehr gutes Ergebnis sein. Die onkologische Sicherheit darf dabei nicht infrage gestellt werden.

Lassen Sie sich daher umfassend beraten, hinterfragen sie die Möglichkeiten zur Brustrekonstruktion. Selbst in Deutschland bieten bei weitem nicht alle Brustzentren alle Rekonstruktionsmöglichkeiten an. Nur allzu schnell wird dann gerne alleine die Implantatrekonstruktion als vermeintlich einfachstes Verfahren angeboten. Dies entspricht nicht der geforderten umfassenden Beratung.

Implantate-basierte Rekonstruktion

Wenn Sie sich für ein Implantat entscheiden, ist der chirurgische Aufwand sicherlich geringer. Das Operationsfeld bleibt im Bereich der Brust, es werden keine neuen Areale involviert. Dennoch können mehrere Operationen notwendig sein, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.

Grundsätzlich gibt es zwei Arten von Implantaten, solche die mit Silikongel gefüllt sind und solche die mit Kochsalzlösung gefüllt sind. In Deutschland spielen Kochsalz-Implantate keine wesentliche Rolle, die allermeisten Rekonstruktionen werden mit Silikon-Implantaten durchgeführt. Studien zeigen zudem auch, dass Rekonstruktionen mit Silikon-Implantaten eindeutig zu den besseren Langzeitergebnissen führen.

In der Regel werden Silikon-Implantate unter dem Brustmuskel implantiert, die Operationszeit sowie die Erholungszeit sind dabei kürzer. Implantate erhalten allerdings nicht immer lebenslang, es besteht die Möglichkeit, dass die Implantate nach mehreren Jahren oder Jahrzehnten ausgetauscht werden müssen.

Brustimplantate sind womöglich eine gute Option bei schlanken Patientinnen mit wenig Brustgewebe. Hier kann mittels eines Implantates eine gute Symmetrie in Form und Volumen hergestellt werden. Je größer die Brust ist und je mehr die Brust sich gesenkt hat, desto schwieriger wird die Rekonstruktion mit Implantaten. In diesen Fällen wird dann oft zusätzlich eine Korrektur der gesunden Brust, z.B. mittels einer Bruststraffung, notwendig. Eine Verbesserung der Symmetrie kann in diesen Fällen auch über einen zusätzlichen Eigenfett-Transfer erreicht werden.

Rekonstruktion mit Eigengewebe

Eine Brustrekonstruktion mittels eigenem Gewebe bedeutet, dass Gewebe aus einer Körperregion entnommen und in die Brustregion transplantiert wird.

Abhängig von der festgelegten Entnahmestelle (beispielsweise Rücken, Bauch oder Gesäß) werden Haut und Fettgewebe mit oder ohne Muskulatur transferiert. Mit Ausnahme des so genannten gefäßgestielten TRAM-Lappens und des M. latissimus Dorsi Lappens wird das Gewebe von der ursprünglichen Gefäßversorgung abgetrennt und mikrochirurgisch an die Blutversorgung der Brustregion angeschlossen, sog. freie Lappenplastik.

 

 

Bildquelle: http://www.mammarekonstruktion.de

Nach der Rekonstruktion mit Eigengewebe fühlt sich die Brust körperwarm an, reagiert auf Veränderungen des Körpergewichts und hält nach erfolgreicher Operation ein Leben lang.

Der Eingriff dauert durchschnittlich vier bis sieben Stunden. In den ersten Stunden nach der Operation besteht das Risiko, dass die angeschlossenen Gefäße thrombosieren und das transplantierte Gewebe keine Blutversorgung erhält. In dieser Situation ist eine sofortige Nachoperation notwendig. Trotz aller Sorgfalt kann ein kompletter oder teilweiser Verlust der Lappenplastik nicht in jedem Fall verhindert werden.

Die Vorteile:

  • keine Abwehrmechanismen des Körpers
  • kein Risiko einer Kapselfibrose
  • das Eigengewebe folgt den Veränderungen des Körpers
  • dauerhaftes Ergebnis

Gestielte Lappenplastiken: Bei den gestielten Gewebe-Transplantationen wird ein körpereigener Gewebeblock aus Haut, Fett und Muskel von einer Stelle des Körpers an die Brustwand „versetzt“, ohne dass die ursprüngliche Blutversorgung unterbrochen wird. Beispiele hierfür sind der TRAM-Lappen (Transverse Rectus Abdominis Muscle), bei welchem Teile der geraden Bauchmuskulatur und des darüber liegenden Haut- und Fettgewebes zum Aufbau einer Brust genutzt werden. Hierbei kann es allerdings zu einer Schwächung der Bauchwand mit konsekutiven Bauchwandhernien kommen. Ein anderes Verfahren nutzt den Muskulus Latissimus-Dorsi-Lappen, bei welchem die Brust aus Teilen der Rückenmuskulatur und –Haut rekonstruiert wird. Das ist heute eher eine Rückzugsoperation, wenn kein freier Gewebetransfer möglich ist. Gerade hier kann es auch notwendig sein, dass zusätzlich ein Brustimplantat eingesetzt werden muss, um ein ausreichendes Volumen zu erzielen.

Freie Lappenplastiken

DIEP-Lappen:

Diese Lappenplastik wird am Unterbauch entnommen. DIEP steht für Deep Inferior Epigastric Perforator und bezeichnet somit das zuführende Gefäß, welches die Haut und das Fettgewebe dieser Region versorgt. Die Bauchmuskulatur bleibt bei dieser Methode in der Regel erhalten. Je nach Ihrer Gefäßkonfiguration kann ein kleiner Anteil des geraden Bauchmuskels um die Perforatoren herum mitgenommen werden. Der querverlaufende, spindelförmige Gewebelappen wird mit den Blutgefäßen (Arterie und Vene) entnommen. Daraus wird die zu rekonstruierende Brust geformt und an der gewünschten Stelle an ein anderes Blutgefäß angeschlossen. Bei sehr schlanken und bei adipösen Patientinnen und je nach Voroperationen (beispielsweise nach Bauchdeckenstraffung) kann es vorkommen, dass diese Methode nicht eingesetzt werden kann.

SIEA-Lappenplastik:

Eine selteneres Verfahren ist die SIEA-Lappenplastik (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap), bei dem eine Insel aus Haut- und Fettschicht transplantiert wird. Hierbei wird das Gewebe durch oberflächlich im Fettgewebe verlaufende Blutgefäße versorgt. Die Bauchwandmuskulatur wird hierbei nicht verletzt. Leider sind die Gefäße im Fettgewebe bei vielen Frauen nicht oder zu schwach ausgebildet, so dass die SIEA-Lappenplastik nur bei wenigen Patientinnen angewendet werden kann.

S-GAP/ I-GAP (Superior/ Inferior Gluteal Artery Perforator Flap)

Bei dieser Methode wird das Gewebe vom Gesäß zur Rekonstruktion der Brust verwendet.

Der I-GAP-Lappen wird an der unteren Gesäßfalte entnommen, der S-GAP-Lappen am oberen Gesäß. Die entsprechenden Blutgefäße verlaufen durch den M. gluteus superior, welcher bei der Operation intakt belassen wird. Dieses Rekonstruktionsverfahren kommt für sehr schlanke Patientinnen infrage, die nicht über ausreichend Gewebe am Bauch verfügen oder für Patientinnen mit abdominellen Voroperationen. Die S-GAP-/I-GAP-Lappenplastik ist eine Alternative, falls es zum Verlust der Unterbauch-Lappenplastik kommen sollte.

Die Narbenführung im Bereich des Gesäßes ist abhängig von der Größe der zu rekonstruierenden Brust sowie der Art der Lappenplastik. Postoperativ sind langanhaltende Sitzbeschwerden möglich. Das Fettgewebe vom Gesäß ist fester als das einer normalen Brust und die Haut in der Regel gröber sowie von anderer Pigmentierung als die Brusthaut.

Der FCI-Lappen, fasziocutaner infraglutealer Lappen, wird ebenfalls an der Gesäßfalte geplant. Hierbei wird der Nervus cutaneus femoris aufgesucht und das ihn begleitende Gefäß frei präpariert. Das variable Gefäßsystem muss hier beachtet werden.

TMG (Transverse Musculocutanaeus Gracilis Flap)

Der Musculus gracilis ist ein schlanker Muskel, welcher auf der Innenseite des Oberschenkels verläuft. Dieser kann mit einer horizontalen Haut-Fettspindel entnommen werden.

Der Verlust des Muskels beeinflusst die Funktionalität des Beines nicht. Der limitierende Faktor ist hierbei die Menge des vorhandenen Gewebes an der Oberschenkelinnenseite. Der entstandene Defekt wird primär verschlossen, wobei eine Narbe von der Oberschenkelinnenseite bis zur Leiste verbleibt.

Dieses Verfahren kann auch zur beidseitigen Brustrekonstruktion, insbesondere, wenn die ursprüngliche Brusthaut erhalten werden konnte.

Nachteile des Eigengewebes:

  • Hebedefekt der Entnahmestelle (Bauchwandhernien, Bewegungseinschränkungen)
  • Lange Narkose- und Operationsdauer
  • Risiken wie Rauchen oder Diabetes erhöhen das Risiko für Komplikationen
  • Durchblutungsstörungen des transplantierten Gewebes und eventuelle Nachoperationen

Angleichung der Gegenseite

Die weibliche Brust stellt ein symmetrisches Organ dar, deshalb stellet sich unweigerlich die Frage nach einer Angleichung der Gegenseite, der nicht erkrankten Brust.

Leben ohne Brust

Bei Brustkrebs (je nach Unterform) kann eine vollständige Entfernung des Brustdrüsengewebes inklusive Brustwarze und Brustwarzenhof notwendig sein. Insgesamt fordert eine solche Diagnose viel Kraft und Geduld von den Betroffenen, sodass die Rekonstruktion der Brust teils nicht vordergründig ist. Laut mehrerer Studien entscheiden sich ca. 60 % für eine Rekonstruktion, 40 % der betroffenen Patientinnen leben ohne Brustrekonstruktion weiter. Von den Patientinnen, die sich gegen eine Brustrekonstruktion entscheiden, lebt ein Teil mit einer Prothese, ein anderer Teil verzichtet darauf vollständig. Der englische Ausdruck „going flat“ oder „living flat“ beschreibt dies vielleicht am besten. Dies ist eine sehr individuelle Entscheidung. Viele Patientinnen probieren zunächst zu Hause aus, wie sie sich ohne Prothese fühlen. In einem nächsten Schritt werden Sie vielleicht ohne Prothese das Haus verlassen, um zu sehen wie ihre Umwelt auf diesen Zustand reagiert. Viele werden feststellen, dass niemand die Veränderungen wahrnimmt. Und so entscheiden sich einige Patientinnen, ohne Brustrekonstruktion und auch ohne Prothese zu leben. Für andere Patientinnen, die einer Rekonstruktion kritisch gegenüberstehen, ist dagegen Symmetrie in Kleidung von großer Bedeutung. Sie werden sich für das Tragen einer Prothese entscheiden.

Mögliche Gründe gegen eine Rekonstruktion sind im Folgenden aufgelistet:

  • gesundheitliche Gründe
  • Sorge vor mehreren weiteren Operationen und Rekonstruktionen
  • Wunsch nach zügiger Rückkehr in den Alltag
  • Sorge vor Verlust von Muskelkraft nach Rekonstruktion mit Eigengewebe

Die Entscheidung für oder gegen eine Rekonstruktion ist eine sehr persönliche. Auch hier behandelnder Arzt oder ihre behandelnde Ärztin sollte alle Optionen ausführlich mit Ihnen besprechen. Lassen Sie sich nicht zu irgendeiner Entscheidung drängen!

Sexualität ohne Brust

Ob mit oder ohne Brustrekonstruktion, viele Frauen machen sich verständlicherweise Sorgen und Gedanken über die Sexualität nach dem Eingriff. Für viele Frauen stellt die Brust eine erogene Zone dar, deren Verlust daher umso schmerzlicher erscheint.  Zweifel kommen auf, Fragen nach dem wie oder ob.

Viel wichtiger mag dabei die Antwort sein, wie der Partner die Situation einschätzt. Große Studien zeigen, dass für den Partner das wichtigste ist, dass die Partnerin lebt, die Krankheit überwunden hat und wieder am Leben teilnimmt. Sexualität nach einer Brustentfernung kann genauso erfüllen und sein wie vor dem Eingriff.

Die Brustprothese – eine Alternative zur Brustrekonstruktion

Wenn Sie sich dazu entschließen, keine Brustrekonstruktion durchzuführen, dann kann eine Prothese für sie eine gute Lösung sein. Mittels einer Prothese können Sie auf dem schnellsten und einfachsten Weg eine Brustform zumindest in Kleidung wiederherstellen. Brustprothesen sind in unterschiedlichsten Formen und Größen erhältlich. Direkt nach der Entfernung der Brust erhalten Sie zunächst eine weiche Schaum-Prothese, die schonend auf die operierte Brust angelegt werden kann.

Die endgültigen Prothesen sind aus Silikon gefertigt und bieten eine größere Variabilität an Größen und Formen. Die Kleidung kann entsprechend angepasst werden, bzw. lassen sich Taschen in die Kleidung einnehmen, die die Prothesen aufnehmen. Zur besseren Darstellung der Brustwarzen gibt es Nippel-Prothesen, die zusätzlich ein natürliches Erscheinungsbild erzielen können.

Kleidung ohne Brustrekonstruktion

der Alltag wird Ihnen zeigen ob und wie sie mit der Situation nach einer Brustentfernung klarkommen. Die Kleidung spielt dabei eine wichtige Rolle. Sie können sich für das Tragen einer Prothese entscheiden oder ihre Kleidung einfach so über der flachen Brust tragen. Kleidung, die etwas weiter ist und zum Beispiel auffällige Muster oder ein florales Design hat kaschiert die Situation besser. Ebenso tragen dunkle Farben dazu bei, fehlende Konturen oder Schattierungen unauffälliger erscheinen zu lassen.

Die möglichen Komplikationen nach einer Brustrekonstruktion sind in Abhängigkeit des Verfahrens vielfältig.

Vordergründig sind die Durchblutungsstörung des transferierten Eigengewebes, Asymmetrie, Narbenbildungsstörungen, Schwächung der Bauchwand, Blutungen, Schwellung und thromboembolische Ereignisse.

Generell ist die Erholung nach einer Brustentfernung und einer Brustrekonstruktion ähnlich. Aufgrund des höheren Aufwands und der längeren Operationszeit mag die Erholung nach einer kombinierten Brustentfernung und Rekonstruktionen verlängert sein. Findet die Rekonstruktion später, zum Beispiel nach sechs oder zwölf Monaten statt, ist die Erholungsphase in der Regel leichter. Bei einer Brustrekonstruktion mit Implantaten bleibt das Operationsfeld auf die Brust beschränkt, bei Rekonstruktionen mit Eigengewebe sind dagegen mehrere Körperregionen betroffen. Auch dies führt zu einer verlängerten Erholungsphase. Bei Patientinnen mit sehr großer Brust oder Übergewicht, die sich gegen eine Brustrekonstruktion entscheiden, ob kann eine weitere Korrekturoperation notwendig werden, um eine wirklich glatte und flache Narbe zu ermöglichen.